Covid 19, i rischi legati allutilizzo di steroidi nella terapia domiciliare

Nel caso di un bambino asmatico in età prescolare, è molto difficile convincere i genitori a fare terapie di fondo, ragion per cui si sono cercate possibili alternative. Una di queste è la “terapia intermittente (6–10 giorni) con alto dosaggio di steroide più salbutamolo al primo segno di infezione respiratoria”, dato che proprio in età prescolare il trigger delle riacutizzazioni sono soprattutto le infezioni respiratorie. Se si opta per l’utilizzo di questa strategia, ai genitori di bambini con broncospasmo ricorrente va pertanto data indicazione di iniziare la terapia inalatoria con steroide ad alto dosaggio più salbutamolo appena si manifesta il raffreddore. Gli steroidi (il cortisone) sono farmaci che si possono somministrare per provocare la morte delle cellule di mieloma, come anche per potenziare l’effetto della chemioterapia e delle terapie a bersaglio molecolare.

• Fra queste terapie di seconda linea, i β -2 inalatori a lunga durata d’azione rimangono i farmaci di prima scelta.
• L’entità dei benefici ottenuti con il trattamento all’esordio della sclerosi multipla è risultata inoltre superiore a quella conseguita nelle persone con sclerosi multipla a decorso recidivante-remittente di più lunga durata.
• Se si opta per l’utilizzo di questa strategia, ai genitori di bambini con broncospasmo ricorrente va pertanto data indicazione di iniziare la terapia inalatoria con steroide ad alto dosaggio più salbutamolo appena si manifesta il raffreddore.

Tali evidenze suggeriscono il mantenimento di un adeguato controllo dei valori pressori in soggetti ipertesi con importanti comorbidità cardiovascolari in corso di trattamento con FANS, eventualmente associando consigli per una riduzione dell’apporto di sale con la dieta o trattamento diuretico appropriato. Al contrario, un altro studio caso-controllo retrospettivo su 4742 casi di nefropatia occorsa in utilizzatori acuti e cronici di paracetamolo, non aveva evidenziato alcun incremento del rischio di nefropatia da analgesici anche nei soggetti con uso cumulativo di oltre1 Kg di paracetamolo [42]. Nonostante sia ben noto che l’utilizzo prolungato ed a dosi elevate di FANS possa determinare una più rapida progressione di CKD, ancora una percentuale non trascurabile di soggetti con nefropatia cronica è esposta a tale rischio.

I principali antinfiammatori

Si manifestano con sbalzi d’umore, difficoltà a prendere sonno, ansia o irritabilità, soprattutto con il trattamento in dosi elevate o a lungo termine. La difficoltà a prendere sonno può essere ridotta prendendo gli steroidi all’inizio della giornata, ma consultate sempre l’oncologo prima di modificare la prescrizione. Gli steroidi possono accrescere la secrezione dei succhi gastrici, riducendo al tempo stesso quella del muco che ha la funzione di proteggere il tessuto gastrico. Di conseguenza, la mucosa di rivestimento può irritarsi, inducendo la formazione o l’esacerbazione di ulcere gastriche. Al fine di mitigare tale effetto le compresse dovrebbero essere prese a stomaco pieno oppure bevendo latte.

Comunque venga determinato, è verosimile che il potenziale effetto nefrotossico nel suo insieme, esercitato da FANS tradizionali o COXIB, sia da correlare alla perturbazione dell’equilibrio tra i metaboliti derivanti dall’azione di COX e di LOX. Attualmente, invece, è ormai ben consolidato che questa semplicistica interpretazione non risulta corretta essendo ben dimostrato che COX-2 sia costitutivamente espressa in punti chiave dell’organismo come cervello, polmone, timo, intestino e rene [11]. Nell’intestino, ad esempio, COX-2 insieme a COX-1 protegge la mucosa da insulti lesivi, mentre nel rene l’espressione costitutiva di COX-2, mediante NFAT, regola GFR e flusso ematico (Fig. 2). Si stima che giornalmente più di 30 milioni di persone faccia uso di questi farmaci che rappresentano circa il 60% del mercato di analgesici negli USA [2]. La molecola in oggetto è il diclofenac e fa parte della famiglia degli acidi etero–aril- acetici.

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Bisogna, tuttavia, notare come gli steroidi topici possano essere, a loro volta, responsabili di sensibilizzazione da contatto. Sebbene largamente impiegati, gli steroidi topici non sembrano efficaci nel trattamento della dermatite irritativa da contatto. Nella dermatite cronica delle mani, condizione in genere multifattoriale, gli steroidi topici hanno documentata efficacia ma non vi sono prove che indichino i vantaggi di brevi cicli con steroidi potenti rispetto ad applicazione prolungata di steroidi di bassa potenza. In uno studio randomizzato un trattamento intermittente (3 applicazioni settimanali) con uno steroide potente come il mometasone, dopo soppressione dei sintomi con trattamento continuativo per 9 settimane, offriva un controllo dei sintomi a 36 settimane nell’83% dei pazienti rispetto al 26% dei pazienti non trattati. Una revisione sistematica conferma l’efficacia degli steroidi topici nel controllo dei sintomi della dermatite atopica. Gli oltre 40 studi analizzati avevano durata molto limitata (1-6 settimane) e valutavano differenti molecole con grande variabilità nella stima degli effetti (13-90% di risposta).

La percentuale di pazienti CKD esposta ai FANS si riduce drasticamente in caso di eGFR marcatamente ridotto o, ancora di più, in caso di “referral” del paziente al follow-up dello specialista nefrologo. L’essere presi carico dal Nefrologo riduce il ricorso ai FANS per i pazienti CKD ed aumenta l’impiego di analgesici alternativi [40]. Le PG sono sostanze ubiquitarie Nebido 1000 mg Bayer | SLO-0249 ed influenzano le varie funzioni renali insieme ad altri sistemi ed apparati dell’organismo. Concettualmente possono essere considerate sostanze ad azione ormonale locale (autacoidi) in considerazione della loro attività paracrina o autocrina. L’attività biologica delle PG è limitata al sito di produzione a causa della brevità dell’emivita in circolo.

La nefrotossicità da FANS si esprime con un ventaglio abbastanza esteso di manifestazioni differenti per importanza, frequenza ed impatto clinico. Inoltre gli eventi avversi attribuiti all’uso di FANS, soprattutto in specifiche condizioni di rischio, sembrano essere piuttosto un effetto di classe che non principalmente legate alla selettività del meccanismo di inibizione di COX. La sindrome nefrosica associata al pattern istologico della MN, una forma paradigmatica di danno della membrana basale glomerulare da immunocomplessi, è l’altra condizione riscontrabile con biopsia renale [36]. La presenza di depositi elettrondensi subepiteliali lungo le anse capillari del glomerulo e la completa fusione dei processi pedicillari dei podociti sono le caratteristiche salienti di questa forma.

Gli eventi avversi renali, per la differente espressione clinica che possono manifestare, risultano verosimilmente molto sottostimati e poco segnalati nell’ambito della farmacovigilanza della pratica clinica quotidiana. Ciò nonostante, una non trascurabile quota di popolazione a potenziale rischio di eventi avversi (anziani, policomorbidi e in politerapia farmacologica) è quotidianamente esposta al rischio di complicanze renali e cardiovascolari FANS-correlate, probabilmente spesso sub-cliniche ma non per questo meno pericolose. La durata, la dose e l’emivita del farmaco antiifiammatorio sembra correlato al rischio di induzione dell’evento avverso renale.

Alla fine degli anni 90 furono così introdotti nel mercato FANS COX-2 selettivi (Celecoxib, Rofecoxib, Etoricoxib) per il trattamento del dolore e di infiammazione, ma disegnati per ridurre gli effetti indesiderati gastrici associati con i FANS tradizionali come Diclofenac. Tuttavia, poiché né i nuovi COXIB, né i vecchi FANS risultavano selettivi nel blocco di COX-2 “inducibile” nel sito di infiammazione rispetto alla forma di COX-2 “costitutiva” (endotelio, cuore, rene) con funzione di protezione cardiovascolare ed endoteliale, essi indussero effetti cardiovascolari anche gravi attribuiti. Gli studi VIGOR e APPROVe dei primi anni del 2000 sancirono definitivamente il rischio di eventi cardiovascolari (infarto miocardico acuto) in corso di trattamento con Rofecoxib [12, 13].

Tuttavia, una terapia di induzione viene fortemente consigliata dalle attuali linee guida nei casi in cui si preveda una sospensione precoce dello steroide [37] ed è sempre stata inclusa in tutti i protocolli proposti nel corso degli anni. Nei casi di una sospensione tardiva, la forza della raccomandazione viene meno, sebbene potrebbe rivelarsi utile ad aumentare la percentuale di soggetti eleggibili alla sospensione, grazie ad una probabile minore incidenza di rigetti acuti e ad una migliore funzione renale. Per quanto riguarda il tipo di induzione, un recente studio randomizzato, multicentrico, ha riconfermato che, in questo ambito, l’utilizzo dell’inibitore monoclonale del recettore dell’IL-2 (Basiliximab) offre gli stessi risultati di quelli ottenuti con le Timoglobuline (rATG) [10]. Tuttavia, come già detto, il ruolo di COX-2 nella regolazione dell’emodinamica renale si manifesta solo in specifiche condizioni cliniche caratterizzate dalla stretta dipendenza della attività prostaglandinica.